Jeanneauklubben

  • Forstørr
  • Standard skriftstørrelse
  • Forminsk
Feil
  • Feil ved lasting av nyhetsmatingsdata.
Hjem Nyheter Drukning er en stille død

Drukning er en stille død

E-post Skriv ut PDF

Rolf Hohmann er anestesilege, spesialist siden 1991 og seksjonsoverlege på Sykehuset Østfold. Han er aktiv i klubben, og stolt eier av Maxi Fenix fra 1982 som han har totalrestaurert de siste tre årene.

Her forklarer Rolf hva som skjer når noen holder på å drukne.

 

Årlig dør omtrent 500 000 mennesker i drukningsulykker. Antall «nesten-drukninger» er mange ganger flere. Mange drukninger er forbundet med alkohol og misbruk. Mange barn dør gjennom drukning. De fleste drukninger skjer i ferskvann og de rammer barn.

Drukning i kaldt vann kan skje på flere måter. «Tidlig drukning» skyldes ikke sterk nedkjøling med lammelser og bevisstløshet, men en rekke reflektoriske reaksjoner på kontakten med kaldt vann. Mange klare seg gjennom den tidlige fasen som er minst 10 minutter selv i iskaldt vann. Nedkjølingen av kroppen avhenger av temperatur og påkledning. Vann kjøler mange ganger raskere enn luft.  Under bestemte temperaturer blir vi lammet og bevisstløse.  Drukning starter når munnen kommer under vann.

Artikkelen beskriver reaksjonsmønster i kontakt med kaldt vann og «tidlig drukning». Tidsrammer for nedkjøling og kuldens effekt på vår kropp og sinn. Etter beste evne prøver jeg å redegjøre for beskyttelse mot nedkjølingen og redningstiltak, spesielt redningen fra kaldt vann og etter drukning.Rolf og Ellen Hohmann

Drukning er en stille død

Plutselig nedsenkning i kaldt vann gir regelmessig en ukontrollert reaksjon (en tilvenning til kaldt vann kan trenes). Ved plutselig nedsenkning i kaldt vann holdes pusten et øyeblikk, kanskje etter èn dyp inndragning. Deretter starter en ukontrollert og rask ventilasjon med dype inndragninger – en overventilasjon. Pusten kan være korte eller gispende drag. I denne fasen er det heller ikke mulig å holde pusten med vilje. Denne manglende evnen til holde pusten medfører at vi ikke kan lukke munnen for å beskytte oss mot inntrengende vann (første mulighet for å drukne).  Med vann i halsen starter hosten og nye inndragninger.

Mentale reaksjoner er som regel preget av angst og panikk, om enn i forskjellig grad. Observerte drukninger beskriver hvordan personen bare stirrer med vidåpne øyne, ikke roper om hjelp eller svarer på tilrop. Ingen bevegelser av armene over vann som påkaller oppmerksomhet.  Personen kan forsvinne stille under vannet lenge før kulden har hatt vesentlig nedkjølende effekt.

Kanadieren Chris Brooks skriver at 60 % av drukninger skjer i løpet av de første 15 minutter og > 60% av de druknede blir funnet med mindre avstand enn 15 m til land. Lignende beskrivelser er gjengitt fra mange land som fremhever at mange ofre er kjent svømmedyktige.  Golden & Harvey har preget begrepet «kuldesjokk» i 1981 og sammenhengen med tidlig drukning. Pattedyrene lukker reflektorisk blodstrømmen til huden i berøring med kulde.  Det utløser smerter og mange reflekser. Det beskytter mot tap av varme gjennom huden. Refleksene bører spesielt vårt mentale system og alle «angstreaksjoner» som forbereder oss mot farer gjennom øket blodtrykk, øket ventilasjon, øket blodsukker og mange flere. Kvalme og brekning tømmer magen. Den kraftige overventileringen senker karbondioksid i blodbanen uten vesentlig økning av surstoff reservene. Overventileringen kan utløse kramper og nedsatt bevissthet som gir muligheten for tidlig drukning.

Kaldt vann i øregangen kan forstyrre likevektsansen og dermed evnen til å orientere seg opp - ned. Det kan resultere i at noen svømmer nedover i steden for å søke overflaten.  Den voldsomme effekten av adrenalin kan føre til overbelastning av hjerte og blodkar med muligheten for rytmefeil,  hjerteinfarkt eller hjerneblødning (slag). [1-8]

Drukning og kulde

Alt dette skjer i tidlig fase og med normal kroppstemperatur. Som tidlig drukning regnes omtrent de første 10 - 15 minutter i veldig kaldt vann. Det skyldes da ikke sterk nedkjøling av kroppen. Drukning starter når munnen kommer under vann. Drukning er en kvelning der vi ikke kan ta inn surstoff. De fleste drukninger skjer med lukket strupe, d.v.s. uten vann i lungene. Det er en krampe av strupemuskulatur som kan vare til dyp bevisstløshet. Reservene for surstoff er svært begrenset og surstoffmangelen rammer organene kort tid etter.

Når man ikke drukner i tidlig fase får man ofte tilstrekkelig ro til handle rasjonelt igjen. Da blir kampen mot utmattelse og kulde det viktigste. Når kulden setter i med temperaturer i kroppens indre under ~ 32 grader kommer det en gradvis lammelse av alle muskler og nervebaner. Inntil da ha kulden rystet kroppen med voldsom skjelving og forsøk på varmeproduksjon. Når kraften blir for liten til å holde seg fast eller hode over vannet starter drukningen. Kraftløsheten gjør at redninger ofte blir vanskelige. Du kan ikke rope eller snakke, holder fast et tau eller klatre i en stige.  

Progresjonen av kuldepåvirkningen og tidsrammen for redningen er avhengig av temperatur og påkledning. Den ukontrollerte tidlige reaksjonen går som regel forbi og gir rom for rasjonell handling. Det har gitt opphav til 1-10-1 regelen (som er omtrentlig):

1 minutt ( første minutt  i kaldt vann)

Den første reaksjon i kaldt vann er hyperventilasjon og panikk.  Det er reaksjoner som er vanskelige og kontrollere. Hyperventilasjon kan redusere bevisstheten og det er fare for vann i munnen. Det er greit å vite at pusten vil roe seg ned igjen og kontroll over munnen kommer tilbake. Det kan ta ett minutt før man har gjenfunnet evnen til å handle planlagt. Vent på at «roen» kommer noenlunde tilbake.

10 minutter ( første 10 minutter i kaldt vann)

De første 10 minutter i veldig kaldt vann har du mental evne og kraft nok til å handle. Du kan svømme korte strekninger, men avstander blir lett undervurderte. Evnen til å svømme i kaldt vann er ikke nødvendigvis den samme som i varmere vann. Svømmebevegelser påskynder nedkjølingen men det er en stor fordel hvis du kan komme ut av vannet – også om vinteren.  Nedkjølingen går langsommere i kald luft og du kan ikke drukne.  

Hvis du ikke kommer ut av vannet, må du gjøre alt for å redusere nedkjølingen. Tidsrammen for hjelp fra andre blir lengere om du holder armer og bein tett inntil kroppen og beveger deg minst mulig. Det er en dårlig ide «å bevege seg for å få opp varmen». Muskelaktivitet blir uansett voldsom om et øyeblikk i form av skjelvinger. Forberede bevisstløshet og tap av kraft. Når det kommer, vil du ikke kunne holde deg fast og du vil få hodet under vann. Selv om du kan puste en god stund i bevisstløshet, starter drukning når munnen kommer under vann. Redningsvesten er livreddende ved å holde hodet over vannet.

1 time ( første time i kaldt vann)

Er du fortsatt ved bevissthet etter ~ 10 minutter kan du regne med cirka fortsatt 1 time bevissthet. Pust rolig. Hold deg i nærheten av et vrak som er lettere å få øye på enn du selv. Har du ekstra tøy, prøv å få det på. Er det flere personer, bør man klynge seg tett sammen. Eksempelvis som en kjede med ryggen på magen til neste mann.

Tidsrammer og sterk nedkjøling
Tidsrammen for en redning er summen av vanntemperatur og nedkjølingshastighet. Omtrentlige tider til bevisstløshet i forhold til vanntemperaturer er gjengitt i en tabell:

Tid til bevisstløshet

Mulig overlevelse

0.3 °C

< 15 min

< 45 min

4.5 °C

< 30 min

< 90 min

10 °C

~ 1 h

~ 3 h

15 °C

~ 2 h

~ 6 h

21 °C

~ 7 h

~ 40 h

26 °C

~ 12 h

> 40 h

Blir temperaturen i kroppens sentrum (indre organer og blod) mellom 32 - 34 grader kalles det «mild hypotermi». Den fasen er preget av sterk skjelving, angst, kvalme og kraftig hjertearbeid med rask puls. Det er musklene som er varme produsenten og de arbeider i høygir som gir skjelving. Du er ved bevissthet og har evnen til handling. Først under 32 grader blir muskelkraften sterk redusert. Ved lavere temperaturer svinner også de mentale og kognitive evner.

Under 32 grader avtar skjelvingen, pusten blir svakere og overfladisk. Forbrenningen i muskulaturen blir mindre og temperaturen faller raskere. Sløvhet og desorientering blir til likegyldighet og passivitet. Rundt 28 grader slutter kroppen å regulere temperaturen i det hele tatt. Produksjon av varme og mange nervøse reguleringsmekanismer opphører helt. Nå er de fleste bevisstløse.  Kroppen antar (etter hvert) samme temperaturen som omgivelsen. Som nesten alle dyr i havet.

Kuldens «beskyttelse»

Med vanlig kroppstemperatur rundt 37 grader er opphør av hjertearbeid, pusten og bevegelser våre kjente og aksepterte tegn på døden. Våre organer har veldig kort reservetid uten surstoff ved vanlig temperatur. Hjernen er det mest utsatte organ og tåler bare få minutter. Men det er et kort øyeblikk etter at drukningen starter eller hjertet stopper der vi kan klare oss uten pust eller uten blodomløp. Der er tidsrammen som gir oss muligheten til overlevelse med hjerte-lunge-redning (HLR).

Ved lavere temperaturer kan denne tidsrammen for mulig overlevelse blir lengre. Det er dog avhengig av at hjerte og hjernen er blitt kaldere før mangel på surstoff og blodomløp rammer. Hvis vi blir kalde etter mangel på surstoff er tidsrammen for overlevelse sannsynlig den samme som ved vanlig temperatur.  

Overlevelse etter drukning  

”De fleste rapporter omtaler enkeltpasienter hvor behandlingen har vært vellykket. Negative resultater blir ofte ikke publisert” . Setningen er hentet fra en norsk artikkel som omtaler 23 pasienter utsatt for drukning eller skredulykke eller annen nedkjøling [9]. Ved innleggelsen til Haukeland sykehus var det mistanke om gjennomgått asfyksi (kvelning / drukning / ikke pust ) i forbindelse med ulykken hos 13 av pasientene, mens asfyksi var usannsynlig hos de øvrige ti. I gruppen hvor asfyksi var mistenkt overlevde én pasient, mens seks av ti pasienter overlevde i gruppen hvor asfyksi var usannsynlig.

Disse pasienter ble alle behandlet fra skadested og hele veien til sykehuset med hjerte-lunge-redning (HLR). For gruppen pasienter i artikkelen var total tid brukt på hjerte-lunge-redning før start av sykehusbehandling med sirkulasjon av blod utenfor kroppen i snitt 145 minutter (112 – 178 minutter). Sykehuset brukte oppvarming av blod ved å lede noe blod utenfor kroppen til en pumpe med mulighet for oppvarming av væsken. Oppvarmingen og blodsirkulasjon kunne dermed kontrolleres.

Det forteller at selv ved rask diagnose og umiddelbar behandling synes dødeligheten fortsatt å være høy, spesielt etter drukning. Etter kulde uten drukning er overlevelsen bedre.

Høy alder betyr ikke at man ikke har muligheten for å overleve sterk nedkjøling. I en norsk artikkel beskrives to personer på henholdsvis 90 og 102 år med temperaturer < 28 grader som overlevde en forsiktig oppvarming. Begge hadde ikke vært utsatt for asfyksi. [10]

Spørsmål om oppvarming under redning og transport handler mest om å begrense nedkjølingen. Under transport til sykehuset med eller uten hjerte-lunge-redning er det som regel ikke mulig, og heller ikke ønskelig med effektiv ”oppvarming”.  Det skyldes mangel på kontroll av både oppvarmingshastighet og uheldige reaksjoner i kroppen som blodtrykksfall og omfordelinger av kulden under oppvarming.  Over 32 grader og bevissthet er det fritt fram å bruke både varme fra utsiden og «innsiden».  I område mellom 28 og 32 grader er mange bevisstløse men har en svak pust og hjerte aktivitet. De skal som regel behandles meget skånsomme (ingen HLR og ventilering) og oppvarmingen må foregå sakte. Kan man måle temperatur i endetarmen forsøker man en temperaturstigning med maks 0.5 grader / time   [1,2,11,12]

Hva gjør du for å redde andre?

«Aktiv» drukning betyr at du er bevisst når du faller i vann. Du kan ha andre skader. Selv om du er bevisst og puster kan du være farlig for redningspersonen. Redningspersonen må vokte seg for ukontrollerte reaksjoner som f.eks. å klamre seg fast. Profesjonelle livredder har alltid med seg en svømmering eller lignende som de stikker bort til personen først, gjerne knyttet til et tau. Det kan være nødvendig å svømme inntil deg bakfra og bøye armen bakover om du ikke kan kontrolleres.   

Nedkjølingen kan stoppes effektivt hvis du kan fjerne våte klær i varme omgivelser og innendørs mens de våte klærne er beskyttende i kaldt vann. Våte klær på land kan enten byttes med tørre hvis de finnes, men det er vanskelig med bevisstløse personer. Ekstra klær, teppe, bobleplast og lignende utenpå våte klær gir en beskyttelse mot videre nedkjøling. Husk at under 28 grader produserer ikke kroppen lenger noe varme. Den bare «taper».  

Råd som gis her kan stort deles i 2 situasjoner  

  •     Bevisstløse personer som ikke puster
  •     Bevisstløse eller våkne personer som puster ( om enn svak og med lange pauser)

Alle trenger effektiv stopp av nedkjøling.

Bevisstløse personer som ikke puster

Rekkefølgen av tiltakene er ikke tilfeldig. Overlevelsen er kanskje mest avhengig av hvor fort effektiv hjelp kommer til – ring/rop derfor etter hjelp så tidlig som mulig.  

Du vet ikke om hjertet slår eller hvordan kroppens temperatur er. Er personen bevisstløs og ikke puster, starter du hjerte – lunge – redning (HLR).  HLR i vannet er ikke effektiv, og må vente til personen er på fast grunn. HLR skal fortsette uavbrutt inntil pasienten enten viser tegn til selvstendig pust eller kommer til annen behandling i sykehuset. Om en ikke kjenner forløpet til nedkjølingen, er det ikke mulig å vite hvor lenge tilstanden har vart og HLR bør startes om det er mulighet for transport til sykehus innenfor noen timer eller oppvarming på annet vis.  I nærhet av helse- og redningstjenester bør man forsøke HLR og kvalifisert oppvarming før døden konstateres.

Tidlig drukning er som regel ikke forbundet med mye vann i lungene. Derimot kommer det ofte mye vann ned i magen. Etter døden vil dog lungene fylles som regel med vann. Det er ingen hjelp å forsøke å tømme lungene for vann. Det er ikke så langt tilbake i historien at man hengte folk opp ned eller rullet dem over tønner for «å drive vannet ut».  Blåser man luft i lungene fra egen pust blir det nok surstoff for hjerte-lunge-redning (HLR). Hvis vann og mageinnhold velter opp til munnen legger du personen kort på siden og la væsken renne ut av munnen. Vann som måtte være i lungene og i magen suges opp til blodbanen.

Gjeldende «plakat” for HLR anviser 100 kompresjoner av brystet per minuttet og 2 innblåsinger per 30 kompresjoner. Kompresjonen av brystet lager et trykk i hele brystrommet. Trykket forplanter seg til alle blodkar og hjertet. De finnes små klaffer for store vener på vei inn til brystrom, og samtidig virker hjerteklaffene som « einveisventiler» . Derfor gir brystkompresjon en effektiv blodstrøm til slagårene. Den er i beste fall 20 – 30 % av det normale og gir helt marginal tilførsel til organene.  Innblåsinger med litt surstoff  er mye enklere å få til. Det er effektivt (nok) blodsirkulasjon med brystkompresjon som er krumtappen i HLR. Forskning bekrefter dette [13]. Du blir fort sliten og kraften i kompresjonene vil bli dårlige senest etter noen minutter med HLR. Bytt ofte (se på klokka = 2 minutter) med andre personer hvis det er mulig. Moderne ambulanser og redningsmannskaper har mekaniske «brystpumper» som gir en regelmessig trykk. Plakat om HLR for barn.

Muligheten for infeksjon ved innblåsinger munn-mot-munn er svært liten. Det finnes små duker – såkalte «shields» - som man kan legge over den andres munn men beskyttelsen er begrenset. Har du surstoff på en flaske, er det en fordel. Ambulanse, helikopter og båt kan ha muligheten til å registre og behandle hjerterytme og væskebehov, sikre frie luftveier og ventilere kontrollert. Om dette må skje i båt langt fra sykehus bør du lese andre kilder.  [2,3,11,12,14-17]

Kildeliste - tall i [ ]

1. Tipton MJ, Golden FS. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation. 2011;82(7):819-824. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.02.021; 10.1016/j.resuscitation.2011.02.021.
2. Tipton M, David G, Eglin C, Golden F. Basic life support on small boats at sea. Resuscitation. 2007;75(2):332-337. doi: 10.1016/j.resuscitation.2007.04.027.
3. Tipton MJ, Golden F. Comments on editorial "rescue and resuscitation or body retrieval--the dilemmas of search and rescue efforts in drowning incidents". Resuscitation. 2011;82(12):e1; author reply e5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.07.007; 10.1016/j.resuscitation.2011.07.007.
4. Tipton MJ, Eglin CM, Golden FS. Habituation of the initial responses to cold water immersion in humans: A central or peripheral mechanism? J Physiol. 1998;512 ( Pt 2)(Pt 2):621-628.
5. Golden FS, Tipton MJ. Human thermal responses during leg-only exercise in cold water. J Physiol. 1987;391:399-405.
6. Tipton M, Eglin C, Gennser M, Golden F. Immersion deaths and deterioration in swimming performance in cold water. Lancet. 1999;354(9179):626-629. doi: 10.1016/S0140-6736(99)07273-6.
7. Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, near-drowning and drowning. Br J Anaesth. 1997;79(2):214-225.
8. Sempsrott J, Schmidt A, Hawkins S, Bledsoe B. Silent struggle. JEMS. 2012;37(7):60, 62, 64 passim.
9. Farbrot K, Husby P, Andersen KS, Grong K, Farstad M, Koller ME. Rewarming of patients with accidental hypothermia with the help of heart-lung machine. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(16):1854-1857.
10. Ranhoff AH. Accidental hypothermia in the elderly. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002;122(7):715-717.
11. Szpilman D, Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102-2110. doi: 10.1056/NEJMra1013317; 10.1056/NEJMra1013317.
12. Tipton M, Golden F, Morgan P. Drowning: Guidelines extant, evidence-based risk for rescuers? Resuscitation. 2012. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.08.339; 10.1016/j.resuscitation.2012.08.339.
13. Bjorshol CA, Soreide E, Torsteinbo TH, Lexow K, Nilsen OB, Sunde K. Quality of chest compressions during 10min of single-rescuer basic life support with different compression: Ventilation ratios in a manikin model. Resuscitation. 2008;77(1):95-100. doi: 10.1016/j.resuscitation.2007.11.009; 10.1016/j.resuscitation.2007.11.009.
14. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(7):914-919. doi: 10.1111/j.1399-6576.2008.01723.x; 10.1111/j.1399-6576.2008.01723.x.
15. Kendrick D, Young B, Mason-Jones AJ, et al. Home safety education and provision of safety equipment for injury prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD005014. doi: 10.1002/14651858.CD005014.pub3; 10.1002/14651858.CD005014.pub3.
16. Paal P, Ellerton J, Sumann G, et al. Basic life support ventilation in mountain rescue. official recommendations of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM). High Alt Med Biol. 2007;8(2):147-154. doi: 10.1089/ham.2007.1025.
17. Tipton MJ, Kelleher PC, Golden FS. Supraventricular arrhythmias following breath-hold submersions in cold water. Undersea Hyperb Med. 1994;21(3):305-313.

Sist oppdatert søndag 13. januar 2013 13:29  

Hovedmeny

Registrering

Din mening

Hva er viktigst for deg